Instrucciones para la aseguradora:

Notificación Sobre el Primer Pago de Beneficios de Ingresos de por Vida Código Administrativo de Texas No. 28 (28 Texas Administrative Code –TAC, por su nombre y siglas en inglés) §124.2

Si la aseguradora ha aprobado la solicitud del empleado lesionado para los beneficios de ingresos de por vida (LIBs), siga las siguientes instrucciones:

Esta notificación debe de utilizarse para informar al empleado lesionado/representante sobre la aprobación de los LIBs.

La aseguradora debe:

• Proporcionar esta notificación al empleado lesionado y al representante del empleado lesionado (si es que aplica).
• Proporcionar la siguiente información según se solicita en la notificación:
• la fecha en que los beneficios de ingresos de por vida comenzaron a acumularse;
• el promedio del salario semanal (average weekly wage, por su nombre en inglés) en el que se basan los beneficios de ingresos;
• la fecha de aniversario de acumulación;
• el periodo de certificación anual, si es que aplica; y
• cualquier comentario aclaratorio que sea necesario.

Presente la transacción apropiada de intercambio electrónico de catos (electronic data interchange –EDI, por su nombre y siglas en inglés) ante DWC.

No envíe esta notificación a DWC.

Notificación Sobre la Denegación para Recibir Beneficios de Ingresos de por Vida Secciones 408.161 y 408.1615 del Código Laboral de Texas (Texas Labor Code, por su nombre en inglés) y Código Administrativo de Texas No. 28 (28 Texas Administrative Code –TAC, por su nombre y siglas en inglés) §131.1

Si la aseguradora ha denegado la solicitud del empleado lesionado para recibir LIBs, siga las siguientes instrucciones:

Esta notificación debe de ser utilizada por la aseguradora para notificar al empleado lesionado/representante y al Departamento de Seguros de Texas, División de Compensación para Trabajadores (DWC) sobre la denegación de la aseguradora con respecto a la elegibilidad para recibir LIBs. Esta notificación no constituye una solicitud para una conferencia para revisión de beneficios. La aseguradora debe de proporcionar una declaración plena y completa en la cual se describen las razones por las que la aseguradora emitió la denegación. Las denegaciones deben de estar basadas en la información que la aseguradora ha obtenido o verificado. La declaración debe de contener suficiente información sustantiva específica a la reclamación para permitir que el empleado lesionado entienda la posición de la aseguradora o la acción que ha sido tomada con respecto a la reclamación.

Si la determinación inicial es que la reclamación entera no es compensable, use la PLN-1.

La aseguradora debe:

• Proporcionar esta notificación al empleado lesionado, a DWC y al representante del empleado lesionado (si es que aplica).
• Proporcionar una declaración plena y completa donde se describe el fundamento y las razones por las que la acción fue tomada. Una declaración genérica tal como “no es parte de la lesión compensable”, “no cumple con los criterios”, “responsabilidad en cuestión”, “bajo investigación”, “elegibilidad cuestionada” o frases similares sin una descripción de los fundamentos de hecho por la que la acción fue tomada, no cumple con los requisitos del 28 TAC §131.1. Explique las razones por las que se disputan los asuntos en lenguaje sencillo y sin el uso innecesario de términos técnicos, acrónimos y abreviaturas.

Presente la transacción apropiada de intercambio electrónico de datos (electronic data interchange –EDI, por su nombre y siglas en inglés) ante DWC y envíe esta notificación a DWC.

Requisitos de formato

• Debe de usar un tamaño de letra de 12-puntos o más (28 TAC §124.2(s)).